要想了解医疗保险，首先明确其定义：医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，可以减轻患病社会成员的医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。

我国的现在的医疗保险主要分为二种：一是城镇职工基本医疗保险，二是城乡居民基本医疗保险 。

肯定会有来自农村朋友的困惑：为什么老家亲戚朋友会说农合、新农合？

也肯定会有城镇户口的朋友疑惑：为什么家里人会说城镇居民医疗保险呢？仔细往下看就明白了。

农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，但是随着我国经济与社会的不断发展，出现越来越多现有制度无法解决的问题，国家通过大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

所以”农合“（农村合作医疗保险）是”新农合“（新型农村合作医疗保险）的前世，”新农合“就是”农合”的今生。

城镇职工基本医疗保险大家都知道，就是我们平时所说的职工基本医疗保险。而城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度，它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后推行的，可以说在中国医疗保险这个“大家族”里排行“老三”。

最后就是城乡居民医疗保险，它是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度，这就是直接结合了两项旧制度的所有优点，同时结合我国的国情出台的一项利国利民的政策。

那么问题就来了，这些医疗保险的缴费、报销、待遇是怎么样的呢？请注意，干货来了！

一、城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险是我国最早建立的基本医疗保险制度，覆盖了包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工这个很广的的范围。

基本医疗保险实行市级统筹，也就是说可能每个城市的政策都不尽相同，但是在国家统一规定的前提下，只会是“大同小异”的状态。

基本医疗保险由统筹基金和个人账户构成的，这个与上期讲的职工养老保险制度很相似，都会建立个人账户和统筹基金，但是医保建立个人账户的前提是缴纳档次是一档。我国医疗保险分为三个档次，一档对应原来的综合医疗保险，二档对应原来的住院医疗保险，三档对应原农民工医疗保险。

缴费基数和比例（以深圳为例）：

深圳市2022年在岗职工年平均工资为155563元，折算月平均工资为12964元。

注：深圳医保地方补贴不分深户和非深户。

个人缴纳的基本医疗保险费用全部纳入职工个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费用大约30%纳入职工个人帐户，余下的全部入统筹基金，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

报销待遇：

个人帐户可用于定点医疗机构就医、在定点医疗机构预防接种和体检的费用、在定点零售药店购买药品、需个人缴交的社会医疗保险费、补充医疗保险费以及家庭共济政策等费用。这些用途一般都会有相关的限制，比如药店买药需要看药品是医保目录药品还是非医保目录药品，如果是医保目录药品的话还需要看属于医保甲类、乙类、丙类哪一种。

就诊时报销的部分就是来自于统筹基金。医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。报销的比例和多少与个人的检查、用药情况、缴费挡位、还有医疗机构等级等因素息息相关。

医保报销是设置起付线报销上限的，这个会受制于当地的经济发展水平，各地的起付线标准各不一样，报销上限是指一个医疗保险年度内累计支付的，并不是一次性报销额度，最高上限一般为30万元。

大致报销按照：起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。

当涉及到异地就医报销时：费用报销条件按照就医地，报销比例则要遵照参保地。而且一定要进行异地就医要备案，具体所需要的材料和具体流程可以在就诊时咨询就医地和参保地的相关政策。

二、城乡居民医疗保险

城乡居民基本医疗保险整合了城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，并且各省区市于2016年12月底前落实具体实施方案。这一措施统一了城乡居民的基本医疗保险制度，不管是农村还是城市，都可以享受同样的医疗待遇，统一的结算标准。

缴费标准：

2022年城乡居民医疗保险缴费标准为320元/人，政府补贴580元/人，共计900元/人/年。可以看出国家的财政补助才是占据筹资标准的大部分的。

由于城乡居民医保的统筹层次也还是市级统筹，所以根据当地的医保基金的情况和经济发展状况，各省市区有自己的筹资标准，所以每个城市的城乡居民医保缴费可能是略有差异的。320元是国家规定的最低标准。随着国家经济的不断发展，缴费标准的提高也意味着保障力度的加大和保障范围的扩大。

缴费时间：

每年的保险缴纳时间为9月-12月，用作次年的医疗保险保险费用，一般缴纳方式有：村干部上门收缴或者网上自助缴费等多种方式，极大提高了缴纳医疗保险的便捷性。

报销待遇：

城乡居民医疗保险一般在普通门诊、住院时使用。社区卫生服务中心和乡镇卫生院的报销比例为60％，社区卫生服务站和村卫生室的报销比例为70％。

城乡居民医疗保险具有统筹层次更高，报销比例更高，参保范围更广等特点，而且随着城乡居民医疗保险制度的建立发展和不断完善，一定可以实现全国统一的城乡居民医疗保险制度。

上面的内容已经了解了我国目前主要的两个医疗保险险种就是职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险。接下来说一说医保使用过程中的一些绝对需要了解的注意事项！！

1、医保报销原理

医保报销其实就是医保统筹基金支付。个人就医时产生的费用是多种多样的，比如可能包含挂号费、材料费、药品费、住院费病历工本费等等大大小小的消费。这些费用并不是全部都可以报销的，医保报销是有严格的标准的。

首先看病的过程中可能会在门诊有消费，在住院有消费，买药有消费，或者治疗大病的消费，这就涉及到医院的几种报销形式。

关于门诊费用：门诊所有消费除去起付线或者免赔额，再减去需要自费的部分（比如病历工本费等），然后乘以报销比例（与医院等级、种类和地区有关）就可以算出报销金额了。还要注意，这个报销金额是不能超过最高报销金额的。

关于住院和药品消费：药品的消费要遵循“三目录”原则，“三个目录”是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》。

每个目录下的药品或设施又细分为甲乙丙三个类别：

甲类是由国家统一制定，在临床治疗中必须使用的药品。其具有疗效好、使用广泛且价格较低等特点，这类药品100%报销；

乙类是指在临床中选择性使用疗效较好的药品，乙类药品的报销方式通常是需要患者首先自付一定的比例，再纳入医保报销范围，具体报销费用需要根据当地政策来定。

丙类则是需要个人完全支付，例如护工费、急救车费等。

关于大病报销：大病医疗保险是基本医疗的补充，由国家和保险公司联合推出的，特点是可带病投保、保费低、易操作。对大病患者发生的高额医疗费用，在基本医疗保险报销后，可再次进行二次报销的一项制度。

2、自费、自付、自理

自费：指不列入基本医疗支付范围的医疗费用，比如“目录”药品之外的费用。

自付：指职工用于支付基本医疗保险统筹基金起付标准以下、门诊账户支付不足的医疗费用；基本医疗保险统筹基金以及重大疾病医疗(即医疗救助)补助时，由个人按比例支付部分的医疗费用。包括低于起付金额和超过起付金额后患者自付的金额，例如三级医院住院，超过800以上的费用才能报销。

自理：指列入基本医疗保险支付范围，先应由个人支付部分的医疗费用。

3、医保结算

难道每次看病都要自己去计算这些报销金额吗？肯定不是。

每次使用时只需要带好自己的医保卡就好了，结算时个人不需要先支付再报销，直接便可由医保和医院结算该医保报销的部分，只有在结帐的时候，自付的部分由自己用医保卡余额或者现金支付。

如果定点医疗机构未开通实时结算业务：结算时参保人员需要垫付，然后由参保单位带着发票、社保卡、诊断证明等，去医保经办机构审核报销。

4、异地就医

异地就医第一步就是需要进行异地就医备案。第二就是选择跨省就医的定点医疗机构，然后就可以持个人医保卡赴外就医了。

异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”的报销政策。（费用报销条件按照就医地，报销比例则要遵照参保地）

就医地目录：指执行就医支付范围，主要涵盖了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准，以决定“能不能报”。

参保地政策：即原则上执行参保地支付政策，包含参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额，以决定“能报多少”。

医保报销计算是极其复杂的，但是这个体系解决了中国数以亿计的人们看病就医的问题。医疗保险对我们每个人来说都是非常重要的，而且不像养老保险只能到退休后才能享受，医保更是关乎我们日常的生活幸福感，原本需要花费一万元的医疗费用，报销后只需要花费一半，甚至更低，它不香嘛！

一起学习，一起进步！